WP E-Signature by Approve Me - Sign Documents Using WordPress -

Consentimiento para los Servicios de World Pediatrics

¿Qué hace World Pediatrics?

World Pediatrics es una organización humanitaria sin fines de lucro que vincula a los niños con recursos médicos y brinda servicios de coordinación para cierto tipo de atención médica pediátrica. World Pediatrics, como entidad, no proporciona ningún servicio médico directo ni hace recomendaciones médicas.

¿Qué información recopila World Pediatrics y cómo la utiliza?

Para hacer arreglos de coordinación de tratamiento, World Pediatrics recopila la siguiente información personal:

Nombre del paciente, fecha de nacimiento, genero, dirección, número de teléfono, información del tutor/familiar.
Información médica, incluidos análisis de laboratorio, imágenes de diagnóstico, notas clínicas/operatorias, cartas de proveedores de atención médica.
Fotos para registro y planificación de atención médica.
Comunicaciones entre World Pediatrics y proveedores de atención médica afiliados con respecto a actualizaciones médicas y sociales relacionadas con la atención del paciente.

World Pediatrics hace lo siguiente con la información recopilada:

Almacena la información médica del paciente en una base de datos electrónica segura y/o en copia impresa.
Usa y comparte información de pacientes y tutores para coordinar servicios.
Comparte registros médicos con proveedores de atención médica afiliados.
Analiza los datos de los pacientes para permitirnos mejorar y ampliar nuestros servicios.

World Pediatrics recopila la siguiente información médica y audiovisual:

Información sobre la condición del paciente, historial y tratamiento recibido en conjunto con los servicios coordinados por World Pediatrics.
Fotos, grabaciones de audio y videos del paciente y su familia antes, durante y después del tratamiento recibido en conjunto con los servicios coordinados por World Pediatrics.
Entrevistas con el paciente, familiares y proveedores de atención médica que comparten la historia del paciente con respecto a su tratamiento y experiencia con World Pediatrics.

World Pediatrics hace lo siguiente con la información obtenida:

Comparte historias y fotografías de pacientes y familiares en materiales impresos con el fin de recaudar fondos y crear conciencia.
Comparte historias, videos y fotos de pacientes y familiares a través de las redes sociales y en su sitio web.

Por marcar con cheque en las cajas y por mi firma abajo, estoy de acuerdo con lo siguiente. Si yo no marque una caja, entiendo que, por eso, no estoy dando mi permiso por lo que dice al lado.

Doy mi consentimiento para que yo o mi hijo recibamos servicios de coordinación de WPP.

Entiendo que WPP no será responsable de las recomendaciones médicas, las decisiones de tratamiento, o la atención brindada.

Doy mi consentimiento para la divulgación y el uso de mi información personal y/o la de mi hijo en relación con los servicios de coordinación de WPP.

Doy mi consentimiento para la divulgación y el uso de la información de salud de mi hijo en relación con los servicios de coordinación proporcionados por WPP.

Doy mi consentimiento para el uso de material audiovisual míos, de mi hijo, y de otros miembros de la familia. Además, entiendo que WPP posee todos los derechos, títulos e intereses en dichos materiales y que no habrá compensación por su uso.

Entiendo que tengo derecho a revocar este consentimiento en cualquier momento. Negarse a dar su consentimiento para compartir información personal o médica puede resultar en nuestra incapacidad de proporcionar servicios. Para el consentimiento mediático, la revocación solo afectará el uso futuro desde el momento de la revocación.

Certifico que soy el padre, tutor legal o representante autorizado del paciente y reconozco que he leído y comprendo el contenido de este consentimiento y que tuve la oportunidad de hacer cualquier pregunta que tuviera sobre el contenido de este consentimiento.

Nombre del paciente:

País de procedencia:

Fecha de nacimiento:

Nombre de contacto familiar:

Relación:

Leave this empty:

Your legal name

patientforms@wpproj.org

Please Confirm full name and signature.

Change fonts

Draw Signature

Type In Signature

Draw your signature with your mouse, tablet or smartphone Clear
I agree that I am and I agree this is a legal representation of my signature for all purposes just the same as a pen-and-paper signature

I agree that I am and I understand this is a legal representation of my signature

Adopt & Sign

Signed by World Pediatrics
Signed On: October 4, 2024

Signature Certificate

Document name: Consentimiento para los Servicios de World Pediatrics

Unique Document ID: 7d48a4aa98d88caf7122860f8886600d3771092b

Build. Track. Sign Contracts.

Timestamp Audit

July 18, 2023 9:14 am EST Consentimiento para los Servicios de World Pediatrics Uploaded by World Pediatrics - patientforms@worldpediatrics.org IP 173.53.89.239
July 18, 2023 9:33 am EST Document owner haley@approveme.com has handed over this document to patientforms@worldpediatricproject.org 2023-07-18 09:33:14 - 173.53.55.58

This audit trail report provides a detailed record of the online activity and events recorded for this document.

https://giveworldpediatrics.org/

Audit Trail Serial# a04eefce13b369c8b0fc4c875548d888

Agree & Sign Below

Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use. If you have questions about the contents of this document, you can email the document owner.

Document Name: Consentimiento para los Servicios de World Pediatrics

Click on "Agree & Sign" to legally sign this document and agree to the WP E-Signature Terms of Use.

Agree & Sign

I agree to be legally bound by this agreement and eSignature Terms of Use.

Agree & Sign